PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2001 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr.583

forma Nr. 025-025-2/a

PRAŠYMAS
GYDYTIS PAS KITĄ PASIRINKTOS PIRMINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS GYDYTOJĄ

          Aš, _______________________________________________________________,
                                                        ^{(vardas, pavardė)}

asmens kodas


gyvenantis_________________________________________________________________,
                                                             ^(adresas)
prašau leisti pasirinkti kitą gydytoją

_______________________ _______________________ __________________________
                   ^{(vardas)
(pavardė)
(specialybė)}
Data __________________________

Asmens (globėjo) parašas _________________________
______________________________________________________________________________

Pildo įstaigos personalas

Gydytojo ID _________________

Registruota įstaigoje

Data ________________ Nr. ________

Atsakingas įstaigos darbuotojas

_____________________ ____________ _______________________________
^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}