PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2001 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr.583

forma Nr. 025-025-1/a

PRAŠYMAS
GYDYTIS PASIRINKTOJE PIRMINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE

          Aš, _______________________________________________________________,
                                                        ^{(vardas, pavardė)}

asmens kodas


gyvenantis_________________________________________________________________,
                                                             ^(adresas)
prašau mane įrašyti į _____________________________________________ aptarnaujamų
                                                        ^{(įstaigos pavadinimas)}
asmenų sąrašus, pas gydytoją __________________________ __________________________
                                                             ^{(vardas)
(pavardė)}
Data __________________________

Asmens (globėjo) parašas _________________________
______________________________________________________________________________

Pildoma tik prireikus

Sutinku, kad gydytoją man paskirtų PASPĮ administracija

Asmens (globėjo) parašas ___________________________
______________________________________________________________________________

Pildo įstaigos personalas

Įstaigos ID kodas __________________

Gydytojo ID kodas _________________

Prašymas registruotas įstaigoje

________________ registracijos Nr. ________
^(data)
Atsakingas įstaigos darbuotojas

_____________________ ____________ _______________________________
^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}